En un estudio aleatorizado y de doble enmascaramiento a tres años se llega a la conclusión de que el micofenolato de mofetilo (MFM) es superior a la azatioprina como tratamiento de mantenimiento en la nefritis por lupus y se ilustra el riesgo de fiarse de estudios más breves para valorar los efectos a largo plazo.
La Dra. Mary Anne Dooley, MPH, y sus colaboradores observaron que en los pacientes con lupus cuya nefritis respondía a una prueba de inducción de seis meses, el MFM era superior a la azatioprina por lo que respecta a tiempo transcurrido hasta la ineficacia del tratamiento, tiempo transcurrido hasta la exacerbación renal y tiempo transcurrido hasta el tratamiento de rescate. También produjo menos deserciones a causa de efectos adversos importantes. Su estudio sobre los resultados de la fase de mantenimiento del estudio de Tratamiento del Lupus con Aspreva (ALMS) fue publicado recientemente en New England Journal of Medicine.
La Dra. Dooley, del Departamento de Medicina de la University of North Carolina, Chapel Hill, dijo a Medscape Medical News que «desde la perspectiva del médico, el MFM debiera considerarse el tratamiento de mantenimiento preferido para la nefritis por lupus en pacientes que pueden tolerar el fármaco, que no tienen planeado un embarazo (es teratógeno) y que responden al MFM. Como suele ser el caso, algunos pacientes no pueden tolerar una dosis terapéutica, son alérgicos, no responden al fármaco o desean embarazarse antes de terminar el tratamiento de mantenimiento».
La Dra. Dooley añadió: «Me parece que los hallazgos respaldan que la nefritis por lupus es una manifestación de una enfermedad que se debe tratar durante un periodo prolongado, lo que refuerza que el protocolo antiguo del National Institutes of Health de tratamiento durante dos años no es lo suficientemente prolongado. Las exacerbaciones renales siguen presentándose después de dos años, que es el periodo más prolongado que muchos estudios clínicos han valorado hasta la fecha. Los médicos deben tener suma cautela al valorar los resultados a corto plazo de los estudios de la nefritis por lupus. Así mismo, los datos muestran que la respuesta al tratamiento varía según raza y etnicidad».
En el estudio participaron 227 pacientes que previamente habían respondido bien al tratamiento de inducción con MFM o ciclofosfamida intravenosa. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir durante 36 meses tratamiento de mantenimiento con MFM dos veces al día (n = 116) o con azatioprina dos veces al día (n = 111).
El tiempo transcurrido hasta la ineficacia del tratamiento, que fue el criterio principal de valoración de la eficacia, fue significativamente mejor con el MFM (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la ineficacia del tratamiento: 0,44; intervalo de confianza del 95%: 0,25 a 0,77; p = 0,003). La tasa de ineficacia del tratamiento fue 16,4% con MFM y 32,4% con la azatioprina.
El MFM también fue superior a la azatioprina en lo referente a los componentes individuales de la ineficacia del tratamiento, lo que comprendió el tiempo transcurrido hasta la exacerbación renal (CRI: 0,50), la presentación de exacerbación renal (12,9% frente a 23,4%), el tiempo transcurrido hasta el tratamiento de rescate (CRI: 0,39) y las tasas de rescate (7,8% frente a 17,1%).
Las tasas de efectos adversos que dieron por resultado la suspensión del tratamiento fueron inferiores para el MFM que para la azatioprina (25,2% frente a 39,6%); p = 0,02).El análisis por subgrupos demostró que los pacientes de raza negra respondían mejor al MFM que al tratamiento de inducción con ciclofosfamida y también tenían mejor evolución con MFM como tratamiento de mantenimiento.
Los autores señalan en su artículo que «aunque el objetivo del estudio fue evitar las recaídas, los pacientes de los dos grupos de tratamiento siguieron teniendo mejoría, lográndose finalmente una remisión completa en 62,1% de los pacientes del grupo que recibió MFM (72 de 116) y en 59,5% de los del grupo con azatioprina (66 de 111). Este hallazgo señala que la diferenciación entre el tratamiento de inducción y el tratamiento de mantenimiento en los pacientes con nefritis por lupus puede ser artificial».
Los investigadores hicieron notar que se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento con MFM y que «se necesitan mejores biomarcadores de la respuesta para distinguir la remisión de la enfermedad de la remisión que ocurre mientras el paciente está recibiendo tratamiento.
En un comentario editorial concomitante, el Dr. Frédéric A. Houssiau, PhD, dijo que a pesar de «la pequeña probabilidad de que el micofenolato de mofetilo alguna vez se autorice con indicaciones para la nefritis por lupus (como es el caso de casi todos los fármacos que se recetan a los pacientes con lupus), los datos comunicados por la Dra. Dooley y sus colaboradores señalan que el micofenolato de mofetilo ya no es una estrella fugaz. Más bien, puede verse como una pequeña luz que titila en la noche». El Dr. Houssiau está afiliado al departamento de reumatología de la Cliniques Universitaires Saint-Luc en la Universidad Católica de Lovaina, Bruselas.
NEJ.
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