Uso de Morfina en pacientes con edema agudo de pulmón.

Tras la revisión realizada, en base a que los efectos positivos no están suficientemente documentados y que no se puede descartar el riesgo de un aumento de la mortalidad (además de otros eventos adversos), en general, no se debería utilizar morfina en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico. En el caso de considerarse indicado, debido a la disnea y al importante estado de ansiedad del paciente, debería hacerse con precaución y bajo atenta monitorización de la función respiratoria del paciente y de su estado mental.

La actualización de 2016 de la guía de práctica clínica (GPC) de la “European Society of Cardiology“ sobre la evaluación y el manejo de la IC crónica y aguda,  indica que los opiáceos pueden ser considerados de forma cautelosa para aliviar la disnea y la ansiedad en pacientes con disnea severa, pero pueden aparecer náuseas e hipopneas (clase de recomendación IIb; nivel de evidencia B)*. Agrega al respecto que los opiáceos alivian la disnea y la ansiedad y aunque no se recomienda el uso rutinario de opiáceos en la IC aguda se podría considerar su uso con precaución en pacientes con disnea grave, sobre todo con edema pulmonar. Los efectos secundarios dependientes de la dosis incluyen náuseas, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria (aumentando potencialmente la necesidad de ventilación invasiva). Se señala además que existen controversias sobre el riesgo potencialmente elevado de mortalidad en pacientes que reciben morfina.

Sin embargo, en la GPC sobre el manejo de la IC publicada en 2017 por la “Heart Failure Society of America”, la “American College of Cardiology Foundation” y la “American Heart Association” no menciona este tratamiento en el contexto de descompensación aguda de la IC⁽²⁾.

Y en la GPC de NICE de 2014 se recomienda no ofrecer rutinariamente opiáceos a pacientes con IC aguda (los ensayos cuasi-aleatorizados y estudios observacionales disponibles no sugieren evidencia de beneficio, pero sí algunas evidencias de daño).

Los autores de la guía consideran que la clave para manejar la angustia del paciente radica en el diagnóstico rápido, el inicio del tratamiento y un ambiente seguro y reconfortante; pero que, aunque el uso rutinario de opiáceos (morfina) no es apropiado, el clínico puede optar por ofrecerlos sobre una base individual, después de una evaluación los beneficios y los potenciales riesgos.

En un sumario de evidencia de Uptodate de reciente actualización se hace referencia a un estudio de cohortes retrospectivo en el que se compararon los resultados clínicos de pacientes con IC aguda descompensada que recibieron tratamiento con morfina (n= 20.782; 14,1%) frente a pacientes con esta situación clínica que no la recibieron (n= 126.580; 85,9%). El análisis de los resultados mostró que la administración de morfina se asoció con mayor frecuencia de ventilación mecánica (15,4% vs 2,8%), de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) (38,7% vs 14,4%), y con mayor  mortalidad en el hospital (13,0% vs 2,4%) (p <0,001 para todas las variables de resultado). Tras el ajuste del riesgo y la exclusión de pacientes ventilados, la morfina siguió siendo un predictor independiente de mortalidad (odds ratio 4,8, intervalo de confianza del 95% 4,52-5,18).

En base a estos resultados los autores aluden a la preocupación acerca de la seguridad de la terapia opiácea en esta población y sugieren que, en general, se evite la terapia con opiáceos en el proceso terapéutico de la IC aguda descompensada (dada la limitada evidencia de beneficio asociado a su uso y sus potenciales riesgos).

Por su parte, el sumario de evidencia de Best Practice, apoyándose en la recomendación de la GPC europea comentada⁽¹⁾, señala que la morfina puede ser de utilidad como tratamiento adyuvante en pacientes hemodinámicamente estables con IC aguda ya que reducen la ansiedad y alivian la angustia asociada con la disnea. Matiza que la morfina debería considerarse sólo en pacientes que están inquietos y angustiados y que se debe monitorizar con frecuencia el estado de alerta y la respiración del paciente ya que los opioides pueden deprimir la respiración, aumentando potencialmente la necesidad de ventilación mecánica. Como dosis a utilizar se propone: sulfato de morfina, 2,5 a 10 mg por vía intravenosa cada 2-6 horas cuando sea necesario.

En un estudio de cohortes realizado en pacientes atendidos en Departamentos de Urgencias de nuestro contexto sanitario y publicado en abril de 2017, se evaluó, en pacientes con IC aguda, el efecto del tratamiento con morfina intravenosa en la mortalidad por cualquier causa a los 30 días.

Se incluyeron en el estudio 6.516 pacientes (edad media: 81 años; 56% mujeres) de los cuales 416 (6,4%) recibieron morfina y 6100 (93,6%) no fueron tratados con morfina intravenosa. En total, 635 pacientes habían fallecido al día 30 : el 9,7% del total de pacientes; el 26,7% del grupo tratado con morfina y el 8,6% del grupo sin morfina. Los autores consideraban que estos datos sugieren que el uso de  morfina intravenosa en la IC aguda podría estar asociado con una mayor mortalidad a los 30 días.

Una revisión narrativa sobre el manejo del edema de pulmón se establece que:

• La morfina ha sido parte del tratamiento tradicional para el edema pulmonar agudo, ya que puede reducir la disnea (se presume que debido a venodilatación); la morfina también reduce la actividad nerviosa simpática y puede reducir la ansiedad y la agitación asociadas con la disnea.
• No obstante, los efectos adversos de la morfina incluyen la depresión del sistema respiratorio y del sistema nervioso central, la reducción del gasto cardíaco y la hipotensión, y el uso de morfina en pacientes con edema agudo de pulmón se ha asociado con eventos adversos tales como aumento significativo de las tasas de ventilación mecánica, de ingreso en UCI y de mortalidad.
• En consecuencia, en ausencia de ensayos aleatorios de alta calidad, la mejor evidencia actual sugiere que la morfina puede causar daño,y, por lo tanto, ya no se recomienda para el uso rutinario en el edema pulmonar agudo.