La vitamina B12 es un micronutriente esencial en múltiples
vías metabólicas en el sistema nervioso central y en la generación de la serie
roja. Las consecuencias del déficit de vitamina B12 en AM, producidas por
alteración de los procesos de metilación en el Sistema Nervioso Central, se
traducen en enfermedades neurológicas y/o psiquiátricas, como son la neuropatía
periférica, la depresión, el deterioro cognitivo o la demencia, cuya severidad
y frecuencia aumenta con la edad, al igual que lo hace la deficiencia de
vitamina B121-3.
La absorción intestinal de vitamina B12 requiere de la
participación de varios factores, entre los que destacan el Factor Intrínseco
(FI) secretado por las células parietales de la mucosa gástrica, la
haptocorrina (TCI), la tripsina y el ambiente ácido necesario para liberar la
cobalamina de la matriz alimentaría. A nivel gástrico, la vitamina B12 está
unida a la Transcobalamina I (TCI), siendo separadas a nivel del yeyuno e íleon
por efecto de las enzimas proteolíticas del páncreas.
Los Adultos Mayores (AM) son un grupo de población en riesgo
de presentar déficit de vitamina B12, dado la pérdida de las funciones
fisiológicas asociadas a la absorción de este micronutriente a nivel gástrico e
intestinal. Diferentes estudios indican que entre 20 y 30% de los AM presentan
déficit de este micronutriente6-9.La Diabetes tipo 2 (DM2), es una de las patologías que más
carga de enfermedad produce en Latino América y en el mundo10. Se estima que a
nivel global en la actualidad existen 366 millones de diabéticos y se espera
que en el 2030 esta cifra ascienda a 552 millones11. Considerando su fuerte
asociación con la obesidad12, es esperable que este aumento en el número de
sujetos con DM2 aún pueda ser mayor. Dentro de los medicamentos para el manejo
de la DM2, la metformina es el fármaco de primera línea y el más utilizado a
nivel global13.
La metformina pertenece a la familia de la biguanidas y sus
mecanismos de acción son reducción de la producción hepática de glucosa por
inhibición de la gluconeogénesis y de la glucogenolisis, aumento de la
captación de glucosa a nivel muscular y retraso en la absorción intestinal de
glucosa14.
Se ha descrito en la literatura, que el uso mantenido de
metformina produce disminución en los niveles plasmáticos de vitamina B1215-17.
Aunque el mecanismo de acción aún no está totalmente claro, se ha señalado que
la metformina puede afectar producción de ácido clorhídrico, la producción de
FI18 o la inhibición de la cubilina, necesaria para el transporte del complejo
Cob-FI19. En apoyo a este último mecanismo, Bauman20 demostró que el efecto
negativo de la metformina sobre la absorción de Cob-FI, se revierte con la
ingesta de Calcio.
Considerando que el déficit de vitamina B12 aumenta con la
edad, que la DM2 es una patología altamente prevalente en los AM y que el
medicamento de primera línea para esta enfermedad es la metformina, el objetivo
de este estudio es determinar la asociación entre el uso mantenido de
metformina y el déficit de vitamina B12 en AM diabéticos.
El estudio se efectuó entre mayo y diciembre de 2012, con un
diseño de tipo caso y control. La muestra se obtuvo del universo de sujetos
diabéticos de 60 y más años en control en centros de atención primaria (CAP) de
Santiago de Chile.Se definieron como casos a sujetos de 60 y más años, diabéticos
en control durante a lo menos 2 años, con déficit de vitamina B12 definida por
niveles plasmáticos < 221 pmol/L7 y como controles a individuos de 60 y más
años, diabéticos en control durante a lo menos 2 años, con vitamina B12
plasmática normal (B12 ≥ 221 pmol/dL).
Resultados
La prevalencia de déficit de vitamina B12 en los 550
diabéticos estudiados para obtener los casos alcanzó a 25,4% (95%IC:
21,8-29,3).
Los parámetros hematológicos, de folatos y de HbA1c, que se
presentan en la tabla II no muestran diferencias entre casos y controles. La
proporción de anemia ferropénica fue de 5,3%, similar en ambos grupos. Se
observó macrocitosis solamente en un sujeto calificado como caso, que
correspondió a una mujer de 72 años. El consumo promedio diario de metformina,
fue mayor en los casos que en los controles, 1.954,3 mg versus 1.696,6 mg (p
< 0,03).
Los resultados de este estudio muestran una asociación entre
altas dosis de metformina y bajos niveles de vitamina B12 en Adultos Mayores
diabéticos. El consumo diario de 3 o más comprimidos de 850 mg de metformina se
asocia en forma muy significativa con niveles plasmáticos de vitamina B12 <
221 pmol/L, en forma independiente del sexo, edad, consumo de alcohol y uso de
antagonistas H2/Bloqueadores selectivos de la bomba de protones.
Similar relación entre dosis de metformina y deficiencia de
vitamina B12 es informada por Ting16, el cual señala que por cada gramo de
consumo diario de metformina, el riesgo de presentar valores plasmáticos de
vitamina B12 < 150 pmol/L aumentaba 2,88 veces. Por otra parte Wile19,
encontró una correlación negativa de entre consumo de metformina y niveles
plasmáticos de vitamina B12 (r = -0,4; p < 0,05).
En cuanto al uso de metformina, en nuestro estudio el 75% de
los adultos mayores diabéticos la consume por más de un año; esta alta
proporción de uso es congruente con lo señalado en la guía clínica de DM2-AU-GE
elaborada por el Ministerio de salud de Chile para los CAP públicos y
prestadores privados28, en la cual se indica a la metformina como medicamento
de primera línea en el tratamiento de la DM2.
A nivel internacional existe consenso de la necesidad de
evaluar los niveles de vitamina B12 en AM usuarios de metformina y utilizar
intervenciones de tipo farmacológica en los casos detectados35,36. Sin embargo,
creemos que es necesario diseñar una estrategia de tipo poblacional para su
adecuado abordaje.
Estos resultados nos plantean la necesidad de revisar las
guías terapéuticas actuales de la DM228, en especial en el contexto de un
sujeto adulto mayor. Es necesario evaluar dos escenarios posibles a nivel de
los servicios asistenciales, en especial de los CAP. Una alternativa posible es
la incorporación de tamizaje para pesquisar déficit de vitamina B12 en AM de 70
y más años usuarios por más de un año de altas dosis de metformina. Otra forma
de enfocar el problema, es planteando un enfoque de riesgo y manejo preventivo
con vitamina B12 en todos los adultos mayores diabéticos usuarios prolongados
de altas dosis del fármaco. Ambas alternativas debieran ser evaluadas en
centros de APS con un protocolo de investigación para determinar su eficacia y
efectividad.
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